Voordragen Dr. PeelenCultuurprijs

Via onderstaand formulier kunt u een persoon, instelling voordragen voor de Dr. PeelenCultuurprijs 2019. Voor de regels en meer informatie, zie het Reglement Dr. PeelenCultuurprijsHet gemeentebestuur reikt de Dr. PeelenCultuurprijs 2019* uit op 11 januari 2020. 

Blijf ook op de hoogte via onze Facebook pagina!

1. Voordrachtgegadigde

Mijn voordracht heeft betrekking op een
Naam
Naam contactpersoon
Adres (straat + huisnummer of postbus)
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres

2a. Motivering

Motivering van de voordracht in één zin:

2b. Bijlagen

U kunt hier bijlagen toevoegen om uw voordracht nader te motiveren.
Dit kunnen bestanden van uw pc (bijvoorbeeld foto's, ingescande krantenartikelen, pdf-documenten) of links (naar bijv. een website, YouTube, e.d.) zijn.

Toegevoegde bijlagen

Géén bijlagen toegevoegd
bestand toevoegen
link toevoegen

3. Uw eigen gegevens

Uw naam
Adres (straat + huisnummer)
Postcode
Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer

4. Versturen

Bedankt voor het voordragen van een kandidaat voor de Dr. PeelenCultuurprijs. Indien nodig nemen wij nog contact met u op.
Blijf ook op de hoogte via Facebook!

Met vriendelijke groet,
Commissie Dr. PeelenCultuurprijs.